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Dr. José Carlos Garcia Jr.

Especialista em cirurgia de ombro, cotovelo e artroscopia

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Tratamento Artroscópico da Instabilidade Posterior do Ombro

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DA INSTABILIDADE POSTERIOR DO OMBRO POR ARTROSCOPIA 

Publicado 
Acta Ortopédica Brasileira 2015, 23(3):134-137 veja em: http://www.actaortopedica.com.br/artigos/volume23_n3_03.pdf

Apresentado
Congresso da associação de Artroscopia da América do Norte
Orlando-USA
2012- e-poster:
Congresso Brasileiro de Artroscopia e Trauma do Esporte
Belo Horizonte-MG
2009: Apresentação Oral
Gramado-RS
2011: Apresentação Oral
Congresso Latino-Americano de Cirurgia do Ombro e Cotovelo
Santiago-Chile
2008- Apresentação Oral
Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia:
Porto Alegre-RS
2008 -Apresentação Oral 
Congresso de Ortopedia do Estado de Sao Paulo 
Campinas-SP
2008 Apresentação Oral 

RESUMO
Objetivo: Fornecer dados para a análise da artroscopia como método de tratamento e discutir suas reais indicações e resultados preliminares. Métodos: Foram avaliados indivíduos 15 submetidos à cirurgia de Bankart artroscópica reversa. Utilizamos o escore UCLA (University of California at Los Angeles)  para mensurar os resultados, antes da cirurgia e 12 meses após. Resultados: Foram avaliados 15 pacientes submetidos à cirurgia de bankart reversa. A média do UCLA mudou de 26,67±0,25(DP 0,97) antes da cirurgia para 34,20±0,53(DP 2,04) após a cirurgia, a efetividade da cirurgia foi de 93%, um paciente não obteve melhora com a cirurgia. Em cinco casos foram encontrados corpos livres. O paciente submetido a “remplissage” foi avaliado separadamente. Os dados não mudaram  com mais de 24 meses pós-cirurgia. Conclusão: O tratamento artroscópico da instabilidade posterior do ombro e da luxação posterior do ombro mostrou-se factível e os resultados de nossa série seguiram as mesmas tendências da literatura.
Nivel de Evidência 3: Série de casos, com controle de linha de base
Estudo  Retrospectivo transversal
Descritores: Instabilidade articular. Luxação do ombro. Artroscopia. Articulação do ombro/lesões.
 
ABSTRACT 
Objective: To provide data for the analysis of arthroscopy as a surgical treatment method and discuss its real indications and preliminary results. Methods: We evaluated 15 submitted to Reverse Bankart arthroscopic surgery. We used UCLA (University of California at Los Angeles) score to measure the results before surgery and 12 months thereafter. Results: We evaluated 15 patients submitted to Bankart reverse surgery. The average UCLA changed from 26,67±0,25(SD 0,97) before surgery to 34,20±0,53(SD 2,04) after surgery, the effectiveness of surgery was 93. In five cases were found loose bodies.  Conclusion: The arthroscopic treatment of posterior shoulder instability and posterior dislocation of the shoulder is proved and results in our series followed the same trends in the literature. 
Level of evidence 3
Transversal retrospective Study
Keywords: Joint instability. Shoulder dislocation. Arthroscopy. Shoulder joint/injuries.
 
INTRODUÇÃO
            Há discrepância na literatura quanto à primeira descrição sobre a instabilidade posterior do ombro. Alguns autores acreditam que White foi o primeiro a descrevê-la em 17411, outros que foi Astley Cooper no ano de 1839.2,3 Desde as primeiras descrição até a década de 90 do século 20, a série de Malgaine4 de 1855 foi a que apresentou o maior número de casos, com 37 pacientes.  Essa não é uma patologia comum, reportada em apenas 2 a 5% das luxações do ombro,3 com diagnóstico muitas vezes difícil e controversas opções de tratamento.5
            Estudos biomecânicos realizados a fim de melhor esclarecer essa patologia têm apontado a cápsula posterior e o ligamento glenoumeral ínfero-posterior como importantes estabilizadores posteriores do ombro.5 Lesão labral posterior, Bankart reverso e avulsão do ligamento têm sido associados à instabilidade dessa região, principalmente em atletas de contato.6-9
            É comum confundir instabilidade posterior do ombro com instabilidade multidirecional. A história detalhada, o exame clínico adequado e os exames de imagem são obrigatórios a fim de minimizar erros diagnósticos.3
            Para tratamento da instabilidade posterior diversas técnicas foram descritas:  bloqueio ósseo como a de Eden-Hybbinette reversa, osteotomia glenoidal; cirurgias similares a de McLaughlin; reconstrução ligamentar, como Bankart reverso e Putti-Platt reverso;  técnicas combinadas e a artroplastia.10,11
            Mesmo com a grande quantidade de técnicas existentes, o tratamento cirúrgico da instabilidade posterior tem atingido um índice de insucesso em torno de 30% a 50%.5 Entretanto, recentes trabalhos têm indicado alto grau de sucesso (ao redor de 90%)12,13 com métodos artroscópicos.
            Objetivamos com esse estudo auxiliar na análise da artroscopia como uma das técnicas de escolha para tratamento da instabilidade posterior de ombro e detalhar aspectos anatômicos que indiquem ou contra-indiquem o procedimento.
           
MATERIAIS E MÉTODOS
            Foi realizada análise retrospectiva (nível de evidência 4) de 21 pacientes submetidos a tratamento da luxação e instabilidade posterior do ombro entre janeiro de 2003 a maio de 2010. Desse total, quatro apresentavam luxação com impacção fixa da cabeça umeral na glenóide posterior. Destes quatro pacientes, dois foram submetidos a enxertia óssea na falha, porém perdeu-se o seguimento dos mesmos, um paciente, com perda óssea > 40% da cabeça umeral e mais de 60 anos de idade, foi submetido a artroplastia, e o último foi submetido a cirurgia de McLaughlin artroscópica. Os 17 restantes apresentavam instabilidade posterior recidivante e foram submetidos a tratamento artroscópico com avanço do labrum ou cirurgia de Bankart reversa, desses 17 perdeu-se o seguimento de dois, que foram excluídos do estudo.
            Foram analisados nesse estudo  os pacientes tratados com a técnica de Bankart artroscópica reversa e que cumpriram os seguintes critérios de inclusão: pacientes avaliados no pré-operatório, com pelo menos 12 meses de pós-operatório e seguidos pelo menos até 24 meses após a cirurgia, idade superior a 18 anos com esqueleto maduro, pacientes sem deficiência mental ou incapazes, pacientes com sintomatologia de instabilidade posterior comprovada pelo exame físico, Jerk Test, e exames complementares de ressonância magnética. (Figura 1)
 
Técnica cirúrgica
            Os pacientes foram posicionados na posição de cadeira de praia sob anestesia geral associada a bloqueio do plexo braquial. O artroscópio foi inserido no portal posterior. Um portal anterior é feito e transfere-se o artroscópio para esse portal.  Com essa visão é possível detalhar as lesões da porção posterior do ombro. Os pacientes com redundância capsular posterior apresentavam também origem capsular medial ao labrum e/ou hipogenesia labral, nesses pacientes a face posterior da escápula próxima à glenóide foi cruentizada e a cápsula + resíduo de labro foram ao mesmo tempo plicadas e suturada à glenóide posterior com auxílio de âncoras, como na técnica de Bankart para a instabilidade anterior. Nos pacientes com lesão labral posterior (Figura 2) também foi realizada cirurgia de Bankart reversa por artroscopia e sutura com âncoras. (Figura 3) Para a inserção da âncora é feito um portal póstero-lateral, logo abaixo do ângulo póstero-lateral da escápula. Toda manipulação e sutura é feita pelo portal posterior. Não se deve inserir âncoras pelo portal posterior, pois o ângulo de versão da glenóide na maior parte das vezes não é favorável.
            No pós-cirúrgico os pacientes utilizaram por três semanas uma tipóia simples com coxim ou triângulo de abdução para manter a posição de rotação externa do ombro. Após esse período o imobilizador foi utilizado por mais duas semanas à noite, iniciando-se então a fisioterapia.
            Os 15 pacientes submetidos a tratamento artroscópico com avanço do labrum e plicatura ou cirurgia de Bankart reversa foram avaliados antes do procedimento cirúrgico, na linha de base, e 12 meses após a cirurgia, por meio de  gradação funcional e de qualidade de vida da UCLA, universidade da Califórnia Los Angeles, obtendo-se assim, as médias.  Foram descritas também as perdas e lesões associadas.
            A avaliação estatística usou testes respeitando as características das curvas, admitindo-se significância estatística 0,05.  O tamanho da amostra foi calculado em análise interina.
RESULTADOS
            De janeiro de 2003 a maio de 2010 foram realizados 17 Bankarts artroscópicos reversos em pacientes com instabilidade posterior do ombro. Dois pacientes apresentavam dados incompletos em sua linha de base e perda de seguimento.
            Com relação aos outros 15 pacientes, 11 apresentavam lesões de origem traumática e quatro de origem atraumática, 11 do lado direito e quatro do lado esquerdo, sendo 12 homens e três mulheres com média de idade de 28 anos (36 a 18).
            A avaliação dos pacientes foi realizada em intenção para tratar com o teste de qualidade de vida e função específico para cirurgia do ombro da UCLA.  A  média UCLA antes da cirurgia foi de 26,66 (25 a 28) passando a 34,2 (27 a 35) no pós-operatório.  A média do seguimento foi de 30,26 meses na época de avaliação, desde então não houve recidivas, exceto pelo paciente citado abaixo. (Tabela 1)
            Um paciente não obteve melhora com a cirurgia, mantendo os sintomas no pós cirúrgico.
            Com relação às avaliações estatísticas a média da linha de base foi 26,67±0,25(DP 0,97), as avaliações pós cirúrgica apresentaram média de 34,20±0,53(DP 2,04). (Figura 4) A comparação foi feita com teste de Wilcoxon pareado visto  os dados serem negativos para os testes de normalidade. O valor do p foi menor que 0,0001, demonstrando probabilidade de erro tipo 1 menor que de 1/10.000 .
Quanto ao tamanho da amostra em análise interina, admitindo-se diferença de 4 pontos com p<0,001 e poder estatístico de 99% e usando-se o desvio padrão da linha de base o n calculado é de 14,87, além disso, segundo a regra de Peto-Haybittle que assume que quando valor de p for menor que 0,001 não há necessidade de mais indivíduos na amostragem para se chegar a uma conclusão final da avaliação.14 Portanto o tamanho foi atingido para se chegar em um resultado fidedígno.
A técnica apresentou efetividade de 93,33%, um caso teve falha e o UCLA pré e pós cirúrgico não variaram.
Quanto a segurança, em cinco casos foram identificados corpos livres intra-articulares. Não houveram lesões neurovasculares.
Os dados não mudaram  com mais de 24 meses pós-cirurgia.
 
DISCUSSÃO
            Devido às características anatômicas, como a ausência de intervalo entre os músculos infraespinhal e supraespinhal e a anteversão da glenóide, há menor grau de liberdade dos movimentos provocativos da luxação posterior em relação à anterior; por isso essa instabilidade é menos comum.9 Seus sintomas podem variar desde grave diminuição da rotação externa  à simples dor aos movimentos provocativos.3
            É importante diferenciar luxação inveterada posterior (ou instabilidade posterior com perda óssea) da instabilidade posterior do ombro.9,15  Esta instabilidade pode ter como sintomas desde dor até luxação ou subluxação às manobras provocativas, que em geral reduzem de forma espontânea e relativamente indolor. A amplitude de movimento é mantida.  A instabilidade posterior pode causar subluxação posterior no teste de Jerk, entretanto é mais comum observar apenas a dor durante o teste. Com o paciente anestesiado geralmente percebe-se subluxação posterior às manobras, portanto pode ser diagnóstico diferencial de dor no ombro, principalmente em pacientes com história de trauma pregresso ou sensação de instabilidade. Esses sintomas  em geral acentuam-se em elevação adução e rotação interna do ombro. Em alguns pacientes com função atlética e labrum posterior displásico pode ocorrer instabilidade, sendo que nesses casos, a abordagem inicial deve ser feita com fortalecimento de rotadores externos do ombro e melhora da propriocepção. Tem-se observado isso particularmente em atletas de arremesso, com resultados satisfatórios pelos métodos conservadores.9
            A luxação inveterada posterior do ombro pode ser muito dolorosa e ser confundida com ombro congelado, a amplitude de movimento fica bem diminuída, principalmente a rotação externa do ombro e supinação do antebraço.3 A não diferenciação dessas patologias tem causado confusão e interpretação errônea de dados pela literatura.5,9,15 
            O tratamento da instabilidade deve corrigir a lesão de Bankart reverso5,9 ou promover avanço e plicatura da cápsula posterior na borda glenoidal, criando aspecto de labrum com neoancoragem.15 A luxação posterior inveterada deve ser tratada com procedimentos que permitam que a falha óssea causada pela lesão não faça alavanca com a glenóide, promovendo nova luxação. Para o tratamento dessa lesão há várias opções abertas; mais recentemente usamos em um caso com com sucesso a cirurgia de McLaughlin16 modificada por Krackhardt et al.17 Essa cirurgia é um método artroscópico de remplissage18 que funciona de forma similar ao procedimento de McLaughlin.
            Temos, portanto, procurado individualizar instabilidade posterior em relação à luxação posterior inveterada do ombro por apresentarem características e tratamentos diferentes.
            A instabilidade pode cursar com perda óssea; e com a recorrência e aumento da lesão óssea pode passar a ser tratada como luxação. Não concordamos com as estatísticas que dão mais de 90% de resolubilidade no tratamento artroscópico e apenas 50% a 70% para a cirurgia aberta.5,13 Ao contrário do que alguns autores escreveram,5 cremos que a interpretação desses trabalhos pode estar equivocada, pois as lesões tratadas são diferentes e incomparáveis na literatura.
            As porcentagens de sucesso das cirurgias artroscópicas para instabilidade posterior do ombro são similares às da cirurgia de Bankart artroscópica para a instabilidade anterior. Entretanto, não há cirurgia descrita atualmente para perdas ósseas posteriores com a mesma efetividade da cirurgia Bristow-Latarjet  para instabilidades ósseas anteriores.
            Nossa série demonstrou efetividade similar à da literatura no tratamento da instabilidade posterior do ombro.  Esses resultados sugerem que os mecanismos da instabilidade posterior são semelhantes ao da instabilidade anterior, onde a cápsula posterior e os ligamentos posteriores agem como uma rede, dando suporte10 e sensibilidade proprioceptiva ao translado posterior da cabeça umeral.
            Temos usado a escala da UCLA por essa avaliar dor, desconforto, limitação, arco de movimento, função, força e satisfação após a cirurgia, sendo uma escala que consegue combinar qualidade de vida com função.  Outras escalas como Rowe, que avaliam instabilidade levam em consideração a recorrência, limitação e perda funcional foram preteridas pois nossas perdas funcionais para rotação e elevação foram insignificantes e não observamos nenhum nível de instabilidade residual. O único paciente que apresentou perda da cirurgia teve seu escore inalterado e achamos mais adequado associá-lo na porcentagem de efetividade do tratamento mantendo assim o método de intenção para tratar. Outra causa para preterir a escala de Rowe, WOSI ou Oxford é que a grande maioria dos pacientes com instabilidade posterior apresentam dor e não uma sensação de instabilidade, portanto a linha de base com essa escala não refletiria a real situação dos pacientes.
            Quanto ao posicionamento, mesmo todas as cirurgias tendo sido realizadas na posição de cadeira de praia, cremos que quando são abordadas as estruturas posteriores o decúbito lateral apresenta melhor visibilidade.
            Como restrições desse trabalho, os estudos são comparativos com a linha de base, portanto seu resultado refletirá apenas se a cirurgia é efetiva ou não, mas não implica nela ser mais efetiva que outros procedimentos cirúrgicos. O estudo é retrospectivo, não cego e sem possibilidade de randomização. Entretanto no momento não há uma outra técnica cirúrgica artroscópica que possibilite um estudo prospectivo duplo cego randomizado para a instabilidade posterior do ombro.
 
Conclusão
            O tratamento artroscópico da instabilidade posterior e da luxação posterior do ombro mostrou-se factível e os resultados de nossa série seguiram as mesmas tendências da literatura. Esse fato sugere a reprodutibilidade, efetividade e segurança da artroscopia no tratamento da luxação e da instabilidade posterior do ombro; entretanto diferentes tipos de lesão (capsulo-ligamentar/óssea) podem estar envolvidos na patologia e para cada tipo de lesão deve-se ter uma abordagem específica.  
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