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Dr. José Carlos Garcia Jr.

Especialista em cirurgia de ombro, cotovelo e artroscopia

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Tratamento Artroscópico da Rigidez do Cotovelo

Dr José Carlos orienta trabalhos sobre sua casuística reconhecida internacionalmente para liberações artroscópicas do cotovelo rígido.
Publicado na revista Arthroscopy (Volume 28, Issue 6, Supplement 1 , Pages e27-e28, June 2012)
http://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(12)00396-9/fulltext

e na Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia(Rev Bras Ortop. 2012;47(3):325-29).
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-36162012000300008


Apresentado
Congresso da Associação de Artroscopia da América do Norte (AANA-Arthroscopy Association of North America)
2012-Orlando/EUA
Apresentação Oral
Congresso Brasileiro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo
2008-Búzios-Brasil
Apresentação Oral
2010-Campos do Jordão-Brasil
Apresentação Oral
2012-Foz do Iguaçú 
Apresentação Oral
Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia Desportiva
2011-Gramado-Brasil
Apresentação Oral
Congresso brasileiro de ortopedia e traumatologia
2008-Porto Alegre-Brasil
e-Pôster

Arthroscopy:

Introduction
The pos-traumatic elbow stiffness is a comum problem and can interfere at patient?s daily living activities. This affection has many causes and classically is treated with open methods, but we believe that the arthroscopic technique provides some advantages. Our propose in this study is to evaluate patient under arthroscopic surgery and to discuss its benefits and possible problems.


Methods
From february 2004 to July 2010, 34 arthroscopic releases were performed, but 10 of then were excluded due to don't fill the inclusion criteria. The procedure is done with general anesthesia, ventral decubitus and using a garrotte. The standart portals are used and the physiological solution is infused with a 30-40mmHg pressure and 50% or more flow rate. At immediate pos operative the elbow is immobilized in a removable cast or with an orthesis at the desired profit position for 6 weeks, being removed 4 to 6 times a day for movement and physiotherapy, which lengths 6 months. After that the patients were evaluated with the Mayo elbow score and manual analog goniometry.


Results
The study group was composed by 15 men and 9 women, 14 right and 10 left elbows and the mean age 34,58 (18 to 62). The follow up varied from 18 to 62 months with average of 38,41. The ROM increased about 43,3 degrees (10 to 90) and the Mayo elbow score was 85,4 (25 to 100). We did not have any definitive iatrogenic injury, with one temporary paralysis of the posterior interosseus nerve.


Conclusion
The surgery for release of the stiff elbow is a well established procedure, with the open and the arthroscopic methods following the same principles. Against the closed way we have the longer learning curve, the costs and when muscles allonge is necessary and favourable is the aesthetic and lesser soft tissue aggression. Both modalities have the same possible complications. Concluding, the arthroscopic release for elbow stiffness besides providing ROM earning, gives great satisfaction rates and good cosmetic aspect. Each case must be individually evaluated and adjuvant procedures may be necessary. Take care with the surgical technique is always mandatory to avoid neurovascular injuries and with the correct indication it is a secure and effective procedure.


Veja mais:  http://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(12)00396-9/fulltext




RBO


TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ PÓS-TRAUMÁTICA DO COTOVELO


Resumo
A rigidez pós-traumática do cotovelo é uma condição comum de difícil manejo. Técnicas cirúrgicas menos agressivas, artroscópicas, têm sido desenvolvidas recentemente para seu tratamento, viabilizando melhor visualização intra-articular e reabilitação precoce. 
Objetivo: Avaliar pacientes submetidos a artroscopia para liberação do cotovelo rígido, discutindo a técnica, possíveis dificuldades e riscos.  Materiais e métodos: Foram realizadas 24 artroscopias de cotovelos. Todos os pacientes foram avaliados usando goniometria pré e seis meses pós-cirurgia e pontuados com o escore de cotovelo Mayo. 
Resultados:  Operados 15 homens e nove mulheres, 14 cotovelos direitos e dez esquerdos, média de idade de 34,58 anos e de tempo de seguimento de 38,41 meses. A média do ganho do arco de movimento foi de 43,3º e MES de 85,4.  Discussão: A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das opções de mudança de estratégia durante a cirurgia, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de reabilitação precoce, podendo atingir resultados similares ou melhores que os da cirurgia aberta. Contra a artroscopia há a grande curva de aprendizado e o maior custo do procedimento. Ambas as técnicas relatam complicações neurovasculares, para evitar tais problemas o protocolo para realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. 
Conclusão: A liberação artroscópica mostrou ser opção segura e eficaz no ganho da ADM no cotovelo rígido pós-traumático.

Descritores: cotovelo/lesões, contratura/cirurgia, artroscopia, articulação do cotovelo/lesões


Abstract
Post traumatic  elbow stiffness is a common condition and its difficult to handle. Less aggressive, arthroscopic, surgical techniques, has been recently developed for its treatment, enabling better intrarticular visualization and early rehabilitation. Objective: To evaluate patients submitted to arthroscopic liberation of rigid elbow and  discussing technique, possible difficulties and risks. Materials and Methods: There were performed 24 elbow arthroscopies. All patients were evaluated using goniometry before and six months after surgery and scored with the Mayo Elbow Performance Score (MES).   Results: 15 men and nine women were undergoing surgery, 14 right elbows and ten left elbows, the average age were 34,58 years and follow up time, 38,41 months. The medium range of motion gain were 43,3° and 85,4 MES. Discussion: Arthroscopic liberation might enable better intrarticular visualization and enhance options to change strategy during surgery, reduction of surgical trauma and possibility of early rehabilitation, and this technique can reach similar or better results than open surgery. Disadvantages of arthroscopy are lack of ability of surgeons and higher cost of procedure. Both techniques report neurovascular complications, to avoid such problems the arthroscopic portals protocols must be rigorously followed. Conclusion: Arthroscopic  release of the stiff elbow can enable range of motion gain, and also promotes high level of satisfaction by the decrease of pain and good cosmetic appearance. Some cases might demand adjuvant treatments. When correctly indicated, arthroscopy may be a safe surgical option with satisfactory outcomes.
Keywords: elbow/injuries, contracture/surgery, arthroscopy, elbow joint/injuries

Introdução
A rigidez pós-traumática do cotovelo é uma condição reconhecidamente comum e de difícil manejo, mas que pode interferir nas atividades do paciente e na sua qualidade de vida(1) .  A etiologia da rigidez pós traumática pode ser multifatorial, sendo dentre outras causas a degeneração articular, a ossificação heterotópica, incongruência articular pós fraturas e contratura de partes moles(2).
  Muitos procedimentos cirúrgicos abertos têm sido usados para tratar a contratura pós-traumática do cotovelo(3-9), entretanto a via cirúrgica pode causar dano adicional às partes moles e aumentar o risco de recorrência da contratura, assim como dificuldade para realizar fisioterapia precoce devido a dor(10).  As técnicas abertas podem também ser restritivas quanto à visualização para a exploração adequadas de todas estruturas envolvidas na rigidez do cotovelo(10).
  A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das possibilidades de mudança da estratégia durante o ato cirúrgico, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de iniciar reabilitação precoce(11).  Mesmo em casos onde a aponeurotomia do braquial e alongamentos músculo-tendíneos são necessários, a artroscopia prévia pode diminuir a área de diérese na cirurgia aberta.
  Alguns estudos têm apresentado tanto a técnica cirúrgica quanto as possíveis complicações causadas por esse procedimento(12-19).
  Este estudo teve como objetivo avaliar pacientes submetidos à artroscopia para liberação do cotovelo, mostrar a técnica cirúrgica e discutir a técnica, possíveis dificuldades e riscos. 

Materiais e  Métodos
De fevereiro de 2004 a julho de 2010 foram realizadas 34 cirurgias em pacientes com rigidez pós-traumática do cotovelo por via artroscópica. Dessas cirurgias, dez foram excluídas do estudo por não preencherem os critérios de inclusão, por perda de dados ou dados insuficientes.
  Os critérios de inclusão foram: pacientes seguidos pelo menos até seis meses após a cirurgia, ângulo fora do padrão funcional de 30º a 130º, pacientes com tratamento prévio inferior a seis meses, pacientes sem deficiência mental ou incapaz, pacientes sem rigidez secundária a osteoartrose primária, queimaduras e miosite ossificante.
Técnica cirúrgica:
O paciente é submetido a anestesia geral e posicionado em decúbito ventral com apoio para o cotovelo  posicionado de forma proximal a fim de se evitar compressão da cápsula anterior. Após a assepsia é passado cuidadosamente garrote estéril tipo elástico. É infundido o máximo de soro intraarticular possível até o limite de 10ml.
O portal medial é feito com bisturi lâmina 15 através de diérese apenas das camadas da derme 1cm proximal e 1cm volar (anterior) ao epicôndilo medial. Após isso faz-se uma divulsão romba com pinça Kelly reto até alcançar a face lateral do úmero, então direciona-se essa pinça para a região da cabeça radial (pode-se sentir quando ela transpassa a cápsula). Geralmente há saída de soro quando se retira o Kelly. É introduzido por esse portal o artroscópio com óptica de 4mm. A bomba de infusão deve ser regulada para pressão entre 30-40mmHg e fluxo entre 50% e máximo.
O portal lateral fica volar à articulação rádio-capitular, sua determinação pode ser confirmada com uma agulha e sua visão intraarticular, ou mirando a luz da óptica de dentro da articulação e indo em sua direção com a agulha de fora para dentro.  Algumas vezes as aderências podem causar dificuldades para a visualização e a experiência do cirurgião com o método pode ser decisiva. 
É introduzido shaver de 4mm sem aspirador pelo portal lateral e a cápsula anterior é retirada cuidadosamente com uso do shaver (figuras 1 e 2) e do basket. A óptica e o shaver são trocados de portal para terminar acapsulectomia medial e visualizar também o coronóide (fig.3). Caso o coronóide ou a cabeça radial ofereçam bloqueios ósseos o shaver ósseo pode ser usado para as devidas correções (fig.4 e 5).
O portal posterior central fica 2 a 3 cm na linha média dorsal do braço, transtriceptal até a cápsula articular posterior. Por esse portal é introduzida a óptica e se tem visão da fossa do olécrano e do olécrano.  Póstero lateral ao olécrano é feito outro portal por onde é introduzido o shaver, é feita capsulectomia com shaver de partes moles e basket (fig.6) e se necessário olecranoplastia (fig.7) ou alargamento da fossa com shaver ósseo (fig.8) por esse portal.  O bloqueio ósseo posterior é testado pela flexo-extensão do cotovelo com o artroscópio no portal posterior central.
Após o término os portais devem ser suturados com um ponto, apenas o portal lateral deve ser suturado com dois pontos devido à grande proximidade da pele e articulação, evitando assim fístulas.
Manejo após a liberação artroscópica.
Seria ideal a movimentação passiva contínua (CPM) com bloqueio de plexo contínuo nos três primeiros dias, entretanto esse protocolo anestésico e muitas vezes a própria CPM têm sido inviáveis no Brasil.
Deixamos o cotovelo na posição onde o ganho era requerido (geralmente extensão) com uma órtese.  Essa órtese deveria ser usada por pelo menos seis semanas, devendo ser retirada durante o dia para movimentação quatro ou seis vezes, com duração média de uma hora e então recolocada.
A fisioterapia deveria ser iniciada o mais breve possível, não devendo demorar mais que uma semana e deveria ser feita por seis meses. Medidas analgésicas e de controle de edema deveriam acompanhar o ganho de arco de movimento (ADM) no limite da dor.
Após seis meses os pacientes foram avaliados com o Mayo elbow score e com goniometria analógica e manual padronizada de cinco a cinco graus.

Resultados
De fevereiro de 2004 a a julho de 2010 foram realizadas 34 cirurgias em cotovelos de pacientes com rigidez pós-traumática do cotovelo. Em oito casos foram perdidos dados, contato do paciente ou abandono do tratamento antes de o paciente ter seis meses de pós-cirúrgico. Todos esses foram retirados do trabalho, além de dois pacientes que apresentavam perda menor que 30 graus para flexo-extensão.  O primeiro paciente apresentou perda de prono-supinação por aderências com perda de extensão de 20º e o outro considerava seu flexo de 20º do cotovelo esteticamente inaceitável para seu trabalho como modelo.
O cotovelo de dois pacientes foi operado duas vezes, o primeiro teve ganho de 45º na primeira cirurgia, que evoluiu com dor devido ao impacto rádio-capitular secundário à deformidade da cabeça radial. Na segunda cirurgia foi feita retirada artroscópica da cabeça radial e liberada novamente cápsula anterior com ganho de mais 35º. O segundo paciente teve ganho de 40º na primeira cirurgia de 30º na segunda.
Foram avaliadas 24 cirurgias em 15 homens e nove mulheres, 14 do lado direito e dez do lado esquerdo. A média de idade foi de 34,58 (18 a 62) anos e a média de tempo de seguimento foi de 38,41 (65 a 11) meses.
A média do ganho de arco ADM foi de 43,3º (10 a 90), a média do Mayo elbow score foi de 85,4 (25 a 100). Em oito casos foi realizada exérese da cabeça radial, em 23 olecranoplastia e em seis foi feita coronoideplastia. Exérese de corpos livres foi realizada em três casos.
Um dos pacientes evoluiu com ossificação heterotópica, apresentava grandes ganhos no início (cerca de 70º) mas perdeu para apenas 10º em um período de seis meses. Houve um caso de fístula articular, a qual foi resuturada após cruentização das bordas com dois pontos simples.
Um paciente com banda de tensão prévia no olécrano apresentou fratura durante a liberação, pois a banda de tensão foi retirada antes da liberação, nesse paciente foi refeita a banda de tensão e seu ganho foi menor que o esperado porque a fisioterapia teve que ser menos intensa no início. Esse fato deve ser citado para lembrar que não se deve retirar a síntese antes da liberação.
Dois pacientes apresentavam anteriorização prévia do nervo ulnar, nesses casos foi feita uma mini via de 2cm e separado o nervo ulnar, visto que o portal medial vai exatamente sobre o nervo anteriorizado.
Não houve complicações neurovasculares em nossa série de liberação, entretanto em um paciente com epicondilite lateral tratado artroscopicamente houve paralisia transitória do nervo interósseo posterior.
No caso em que obtivemos o menor ganho da série (10º) a contratura músculotendinosa foi impeditiva ao ganho de ADM com procedimentos ósseos e liberação cápsulo-ligamentar, entretanto a paciente negou-se a qualquer procedimento aberto concomitante antes da cirurgia.
Em dois pacientes foi possível visualizar o nervo ulnar artroscopicamente (fig.9).

Discussão
A liberação do cotovelo rígido é um tratamento bem estabelecido e com ganho ADM que na maior parte dos casos leva o paciente a resultados funcionais(3-9). O tratamento artroscópico do cotovelo rígido segue os mesmos passos da cirurgia aberta, sendo a via escolhida a única diferença, portanto é esperado que a artroscopia apresente resultados similares e em alguns casos melhores devido à menor agressão a partes moles, além do aspecto mais cosmético do procedimento(10,12,14,16,18). Contra a decisão pela artroscopia há a grande curva de aprendizado e o custo mais elevado do procedimento.
Deve-se ressaltar que em poucos casos há necessidade de alongamentos musculotendíneos e nessa situação a artroscopia não dá bons resultados, a não ser que seja combinado o alongamento tendinoso por uma minivia. Em nossa série apenas um paciente se beneficiaria desse alongamento, mas negou-se a outro procedimento que não o artroscópico.
Tanto na cirurgia aberta como na artroscópica são relatadas complicações neurovasculares(10,13,15), a fim de evitar tais problemas o protocolo para a realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. Em nossa série não observamos essas complicações.
Deve-se também ter muito cuidado com o manejo do shaver, sendo desaconselhável o uso da aspiração(10). Em nossa experiência deixamos que apenas a força do fluxo da bomba agisse  na circulação de líquido pela peça de mão.
Outros cuidados importantes são o correto fechamento do portal lateral para que fístulas sejam evitadas e fazer qualquer retirada de material de síntese apenas após a liberação do cotovelo.
Mesmo com nossos bons resultados, ensaios clínicos randomizados com uma maior casuística comparando cirurgia aberta com artroscópia podem futuramente dar mais dados do benefício dessa técnica cirúrgica.

Conclusão
A liberação artroscópica é opção eficaz e segura para o ganho de arco de movimento do cotovelo rígido pós-traumático.


Referências
1. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am 1981;63:872-7.
2. Myazaki AN et al. Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico da rigidez pós-traumáticade pacientes esqueleticamente maturos. Rev. Bras. Ortop. 2010;45:529-537.
3. Gates HS III, Sullivan FL, Urbaniak JR. Anterior capsulotomy and continuous passive motion in the treatment of post-traumatic flexion contracture of the elbow. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1229-34.
4. Glynn JJ, Niebauer JJ. Flexion and extension contracture of the elbow: surgical management. Clin Orthop Rel Res 1976;117: 289-91.
5. Husband JB, Hastings H II. The lateral approach for operative release of post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1353-8.
6. Mansat P, Morrey BF. A limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1603-15.
7. Urbaniak JR, Hansen PE, Beissinger SF et al. Correction of post-traumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1160-64.
8. Wilner P. Anterior capsulectomy for contractures of the elbow. J Int Coll Surg 1948;11:359-61.
9. Wilson P. Capsulectomy for the relief of flexion contractures of the elbow following fracture. J Bone Joint Surg 1944;26:71-86.
10. Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R and Yamaguchi K. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:624-629
11. Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R, Yamaguchi K. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:624-629.
12. Byrd JW. Elbow arthroscopy for arthrofibrosis after type I radial head fractures. Arthroscopy 1994;10:162-5.
13. Haapaniemi T, Berggren M, Adolfsson L. Complete transection of the median and radial nerves during arthroscopic release of post-traumatic elbow contracture. Arthroscopy 1999;15:784-7.
14. Jones GS, Savoie FH III. Arthroscopic capsular release of flexion contractures (arthrofibrosis) of the elbow. Arthroscopy 1993;9:277-83.
15. Kelly E, Morrey B, O?Driscoll S. Complications of elbow arthroscopy. J Bone Joint Surg Am 2001;83:25-34.
16. Kim S-J, Shin S-J. Arthroscopic treatment for limitation of motion of the elbow. Clin Orthop 2000;375:140-8.
17. Nowicki KD, Shall LM. Arthroscopic release of a posttraumatic flexion contracture in the elbow: a case report and review of the literature. Arthroscopy 1992; 8:544-7.
18. O?Driscoll SW, Morrey BF. Arthroscopy of the elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg Am 1992;74:84-94.
19. Phillips B, Strasburger S. Arthroscopic treatment of arthrofibrosis of the elbow joint. Arthroscopy 1998;14:38-44.



Veja:   http://www.rbo.org.br/PDF/47-3/artigo_original_53_57.pdf
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